介護保険関係様式の閲覧・ダウンロード

介護保険を利用する際に必要な申請書や届出書など、介護保険に関する各種様式をダウンロードできます。

介護保険 要介護認定・要支援認定等申請書

介護(予防)サービスを利用するために必要な要介護認定の申請書です。

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被保険者証等再交付申請書

 被保険者証等の再交付が必要な場合に、この申請書を提出してください。
 即日交付を希望される場合は、申請者の身分証明書(運転免許証等)の提示が必要です。

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居宅サービス計画作成依頼届出書

 介護保険サービスを在宅利用するにあたって必要となる、居宅サービス計画または介護予防サービス計画の作成を依頼する事業所が決定した場合や、他事業所へ変更する場合に必要な届出書です。

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介護保険負担限度額認定申請書

 介護保険施設への入所時やショートステイ利用の際にこの申請書を提出し、一定条件(町県民税非課税世帯・預貯金上限1,000万円等)を満たすことが認定されれば、食費・居住費が減額されます。

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介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書

 要介護認定を受けている方が、手すりの取り付けや段差解消等、小規模な住宅改修をしたときに提出する申請書です。
 いったん利用者が全額負担する必要がありますが、領収書を確認した後で、20万円を上限に費用の9割(最高18万円)が支給されます。
 工事着工前に書類(改修が必要な理由書、工事費見積書、着工前の現場写真等)の提出が必要です(必要書類一覧は次のPDFファイルをご覧ください)ので、必ずケアマネジャーへ事前に相談をしてください。

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介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書

 要介護認定を受けている方が、県の指定を受けた事業者から、ポータブルトイレや入浴補助用具等、レンタルになじまない福祉用具を購入したときに提出する申請書です。
 いったん利用者が全額負担する必要がありますが、領収書を確認した後で、同年度(4月1日~翌年3月31日)内で10万円を上限に費用の9割(最高9万円)が支給されます。
 県の指定を受けていない事業者から購入した場合は、全額自己負担となりますので注意してください。
 また、購入する際には、必ずケアマネジャーか県指定を受けた事業所にいる「福祉用具専門相談員」へ相談して購入する用具を決めましょう。

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以下の様式は、介護保険事業者が使用する様式となります。

要介護認定等に係る情報提供申込書

 要介護認定等に係る情報(認定結果、主治医意見書、特記事項)の提供を申し込む際に使用してください。

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介護(予防)給付費過誤申立依頼書

 給付費の請求誤り等で過誤を申し立てる際に使用してください。
 国保連が提示している提出締切日の前日までに、保険者(市町村等)へ提出してください。

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福祉用具貸与例外給付に係る要否判断依頼書

軽度者(便宜上、要支援1、要支援2又は要介護1の人をいいます。)が、その介護度により保険給付の対象とならない福祉用具を例外的に貸与したい場合に、保険給付としての福祉用具貸与の要否を判断するよう町に依頼するための書類です。

詳しくは、紫波町における事務取扱い(ワード:33.8KB)をお読みください。

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住宅改修が必要な理由書

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住宅改修の承諾書

 被保険者名義の持家でない場合提出してください。

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住宅改修写真撮影年月日証明書

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訪問調査票(特記事項)

 行の追加、削除は適宜行ってください。

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この記事に関するお問い合わせ先
長寿健康課 介護保険室
〒028-3392
岩手県紫波郡
紫波町紫波中央駅前二丁目3-1
電話:019-672-5257(直通)
メールでのお問い合わせ
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