介護保険関係様式の閲覧およびダウンロードについて

介護保険を利用する際に必要な申請書や届出書など、介護保険に関する各種様式をダウンロードできます。

介護保険要介護・要支援(要介護更新・要支援更新)認定申請書

介護(予防)サービスを利用するために必要な要介護認定の申請書です。

記入いただく面は表と裏にありますので、両面印刷か2ページとも印刷し利用ください。

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介護保険要介護状態区分変更認定申請書

要介護認定有効期間中において、心身の状態が著しく変化した場合など状態区分の変更を受けるための申請書です。

記入いただく面は表と裏にありますので、両面印刷か2ページとも印刷し利用ください。

※「要支援」から「要介護」への変更認定申請の場合、「介護保険要介護・要支援(要介護更新・要支援更新)認定申請書」の様式をご利用ください。

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被保険者証等再交付申請書

 被保険者証等の再交付が必要な場合に、この申請書を提出してください。
 即日交付を希望される場合は、申請者の身分証明書(運転免許証等)の提示が必要です。

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居宅サービス計画作成依頼届出書

 介護保険サービスを在宅利用するにあたって必要となる、居宅サービス計画または介護予防サービス計画の作成を依頼する事業所が決定した場合や、他事業所へ変更する場合に必要な届出書です。

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介護保険負担限度額認定申請書

 介護保険施設への入所時やショートステイ利用の際にこの申請書を提出し、一定条件(市町村民税非課税世帯であること・一定の資産がないこと)を満たすことが認定されれば、食費・居住費が減額されます。

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介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書

 要介護認定を受けている方が、手すりの取り付けや段差解消等、小規模な住宅改修をしたときに提出する申請書です。
 いったん利用者が全額負担する必要がありますが、領収書を確認した後で、20万円を上限に費用の9割(最高18万円)が支給されます。
 工事着工前に書類(改修が必要な理由書、工事費見積書、着工前の現場写真等)の提出が必要です(必要書類一覧は次のPDFファイルをご覧ください)ので、必ずケアマネジャーへ事前に相談をしてください。

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介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書

 要介護認定を受けている方が、県の指定を受けた事業者から、ポータブルトイレや入浴補助用具等、レンタルになじまない福祉用具を購入したときに提出する申請書です。
 いったん利用者が全額負担する必要がありますが、領収書を確認した後で、同年度(4月1日~翌年3月31日)内で10万円を上限に費用の9割(最高9万円)が支給されます。
 県の指定を受けていない事業者から購入した場合は、全額自己負担となりますので注意してください。
 また、購入する際には、必ずケアマネジャーか県指定を受けた事業所にいる「福祉用具専門相談員」へ相談して購入する用具を決めましょう。

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以下の様式は、介護保険事業者が使用する様式となります。

要介護認定等に係る情報提供申込書

 要介護認定等に係る情報(認定結果、主治医意見書、特記事項)の提供を申し込む際に使用してください。

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介護(予防)給付費過誤申立依頼書

 給付費の請求誤り等で過誤を申し立てる際に使用してください。
 国保連が提示している提出締切日の前日までに、保険者(市町村等)へ提出してください。

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福祉用具貸与例外給付に係る要否判断依頼書

軽度者(便宜上、要支援1、要支援2又は要介護1の人をいいます。)が、その介護度により保険給付の対象とならない福祉用具を例外的に貸与したい場合に、保険給付としての福祉用具貸与の要否を判断するよう町に依頼するための書類です。

詳しくは、次の事務取扱をお読みください。

リンク先 紫波町における事務取扱(ワード:29.2KB)

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住宅改修が必要な理由書

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住宅改修の承諾書

 被保険者名義の持家でない場合提出してください。

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住宅改修写真撮影年月日証明書

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訪問調査票(特記事項)

紫波町では、令和3年1月から訪問調査票をOCR読み取り対応にしています。

認定調査を紫波町から依頼する際の特記事項の作成にあたっては、下記のExcel様式をご利用ください。
作成上の留意事項を参照の上、記入をお願いいたします。
特に、様式上部の市町村コード、帳票IDについては、機械読取する部分となります。Excelシート内の行幅や列幅、ページの倍率(初期設定100%)を変更しないようご注意ください。(機械読取する際に正しく読取できない場合があります)

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この記事に関するお問い合わせ先

長寿介護課 介護保険係

〒028-3392

岩手県紫波郡

紫波町紫波中央駅前二丁目3-1

電話:019-672-5257(直通)

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