様式第２号（第５関係）

がん治療受診証明書

対　象　者	氏　　名		
	住　　所	〒
　	
	生年月日		
病　　　名		
病　　　歴	治療方針	手術療法　　・　　化学療法　　・　　放射線治療
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	入　　院	    年　 　月　 　日から　　　　 　年　 　月　 　日まで	
	通　　院	    年　 　月　 　日から　　　　 　年　 　月　 　日まで	
その他参考となる意見		
　　

　　上記について、相違ないことを証明します。

　令和　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関　
所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称

　　　　　　　　　　　　　　　　主 治 医　氏　名