様式第１号（第５関係）

令和　　　　年　　　月　　　日

　　紫波町長　　　熊　谷　　　泉　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　
住所　　紫波町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

紫波町がん患者医療用補整具購入費補助金交付申請書

　　紫波町がん患者医療用補整具購入費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて、次のとおり申請します。また、紫波町が補助金交付の適正審査のために必要な範囲において、住民記録や診療明細を閲覧、治療を受けた医療機関及び購入先等に照会することについて同意します。

　　
（ふりがな）		生年月日	年　　 月　　　日	
対象者氏名	
			
住　　　　　所	〒
紫波町	
補助対象
医療用補整具	購入年月日	購入金額
（税込価格）	購入金額の１/2又は補助金上限額（20,000円）のいずれか低い額
（1,000円未満切り捨て）	
医療用ウィッグ	年　　　月　　　日	円	円	
乳房補整具
（右側）	年　　　月　　　日	円	円	
乳房補整具
（左側）	年　　　月　　　日	円	円	
補助金交付申請額	円	

　添付書類
（１）がん治療受診証明書（様式第２号）又はがん治療を受けていることを証明する書類
（治療に関する説明書や診断書、治療方針計画書、診療明細書等）の写し
（２）購入した品目、年月日及び金額を証明する書類（領収書等）の写し
（３）本人を確認する書類（運転免許証、医療保険証等）の写し
持ち物　　申請書（本書）、上記添付書類、振込先の通帳、印鑑（通帳印でなくて可）