様式第２号（別表関係）
令和　　年　　月　　日
紫波町長　　　　　　　様
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先（電話）　　　　　　　　　　　　　
資源リサイクル運動奨励事業エコビークーポン券交付申請書
　紫波町資源リサイクル運動奨励事業によりエコビークーポン券の交付を受けたいので、紫波町エコビークーポン券の交付に関する規則第４条の規定により、関係書類を添えて、次のとおりエコビークーポン券の交付を申請します。

１　資源回収量
品　　　名	回収実績（重量）	備　考	
紙類	新聞紙～雑紙	kg	資源回収仕切伝票より集計	
金属類	アルミ缶～その他金属	
kg		
繊維類	kg		
びん類	1.8ℓ（茶・青）
ビール（特大）	本×0.94 ＝　　　　 kg		
	ビール（大・中）	本×0.60 ＝ 　　　　kg		
	その他びん	 本×0.20 ＝　　　 　kg		
その他	kg		
合　　　計	（Ａ）（小数点以下は切捨て）
kg		

２　二酸化炭素排出削減量　　　　　　　　　　　 kg・・・（Ｂ）
※（Ａ）×２㎏
３　申請ポイント数　　　　　　　　　　　　　　ポイント
※（Ｂ）×2.5ポイント
４　添付書類　　別紙資源回収仕切伝票
（Ａ４）