様式第３号（別表関係）

年　　月　　日

　　回収団体名
　　　　　　　　      　　　　　

回収業者　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

品名	数量	単価	金額	品名	数量	単価	金額	
び

ん

類	1.8ι茶	本	円	円	紙

類	新聞紙	㎏	円	円	
	1.8ι青					段ボール				
	ビール
特大					雑誌				
	ビール大					牛乳パック				
	ビール中					雑紙				
	その他の
びん				金
属
類	アルミ缶				
					スチール缶				
					その他の
金属				
				繊　維　類				
	合計				

（Ａ４）