様式第４号（別表関係）
令和　　年　　月　　日

紫波町長　熊　谷　　泉　様

団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先（電話）　　　　　　　　　　　　　

請　　求　　書

紫波町エコビークーポン券の交付に関する規則第12条第１項第２号アの規定により、次のとおり請求します。

１　エコビークーポン券交付決定ポイント　　　　　　　　　　　ポイント

銀行

２　請求金額　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　円

振
込
先	金融機関名	

銀行
信用金庫
農協

本店・支店
支所・出張所

	口座種別・口座番号	普通 ・ 当座 								
	（フリガナ）
口座名義人		

３　添付書類　エコビークーポン券

（Ａ４）