様式第１号（別表関係）
令和　　年　　月　　日

紫波町長　鎌田　千市　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
連絡先（電話番号）

紫波町段ボールコンポスト普及促進事業エコビークーポン券交付申請書

紫波町段ボールコンポスト普及促進事業によりエコビークーポン券の交付を受けたいので、紫波町エコビークーポン券の交付に関する規則第４条の規定により、関係書類を添えて、次のとおりエコビークーポン券の交付を申請します。

１　購入数　　　　　　　　　　　　　　　　　基・・・（A）
※１年度につき４基を上限とします。
２　二酸化炭素排出削減量　　　　　　　　　　kg・・・（B）
　　　※（A）×100 kg
３　申請ポイント　　　　　　　　　　　　　　ポイント
※（B）×５ポイント
４　添付書類　購入に係る領収書の写し

（Ａ４）

　　　紫波エコｂｅｅクーポン券　　　　　　　　　　　　　　ポイント分を受領しました。

　　　　　　　　
　　　　年　　　　月　　　　日	

　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印