様式第１号（第２条関係）
道路工事施行承認申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　紫波町長　　　　　　　　 殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住  所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏  名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　　　　　　　　　　　　　　
　道路法第２４条の規定により道路工事施行承認を申請します。
施工目的		
施工場所	 路 線 名	 町道　　　　　　　　　線	  車道・歩道・その他（　　　　　　　　）	
	 場 　 所		
工事概要	          工　　事　　種　　別	            施　　工　　数　　量	

			
			
工事期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
施工方法	  直営・請負
	施工業者 住　所
業者名
担当者
連絡先	
添付書類	　位置図、現況図、計画図、構造図、交通規制図、工事仕様書、公図（写）、求積表、
　誓約書、同意書、現況写真、その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
 備考
	
記載要領
１. 申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代　表者の氏名を記載すること。「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
２. 「工事概要」の欄には、「工事種別」として歩道切下げ、植樹帯移設等の工事の内容を、「施工数量」　として延長、面積等の施工規模を記載すること。
３. 「場所」の欄には、地番まで記載すること。施工箇所が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を　記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
４. 「工事期間」の欄には、工事実施から完了までの期間を記載すること。仮移設等を含む場合は復旧までの期間を含めて記載すること。
５. 「施工方法」欄の施工業者については、未定の場合にはその旨記載すること。また、その時には工事着　手までに報告すること。
６. 「添付書類」の欄には、添付した書類に○で囲み、その他必要な書類を添付した場合には、その書類名　を（　）内に記載すること。
　・位置図とは1/50,000程度の平面図を、現況図・計画図とはそれぞれ現況及び完成後の平面図(1/1,000程度）及び縦横断面図を指し、誓約書とは施工後に施工箇所を道路管理者に引き継ぐ旨を約した書面を指し、同意書とは水路管理者、隣地所有者等の関係者の同意を証する書面を指す。
７. その他必要な事項については、「備考」欄に記載する。
　　例) 概算工事費、道路の現況、道路区域の変更の有無等。
（Ａ４）