様式第７号（第３条関係）

年　　月　　日
紫波町長　　　　　殿
道路占用者　
()
次のとおり道路の占用を廃止したので、道路法施行細則第３条第６項の規定により届け出ます。
許可年月日及び
許可番号	年　　　月　　　日　　　　　指令第　　　号	
占用の期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間	
占用の目的		
占用の場所	路線名	町道　　　　　　　線	
	自　紫波町　　　　　　　字　　　　　番地先
至　紫波町　　　　　　　字　　　　　番地先	
廃止の期日	年　　　月　　　日	
廃止の理由		
原状回復の状態