様式第８号（第５条関係）

年　　月　　日
紫波町長　　　　　殿
届出人　
()
次のとおり許可に基づく承継したので、道路法施行細則第５条の規定により届け出ます。
許可年月日及び
許可番号	年　　　月　　　日　　　　　指令第　　　号	
占用の場所	路線名	町道　　　　　　　線	
	自　紫波町　　　　　　　字　　　　　番地先
至　紫波町　　　　　　　字　　　　　番地先	
被承継人の住所
及び氏名
法人にあつては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地　　　　		
承継年月日	年　　　月　　　日	
承継の原因