様式第９号（第６条関係）

年　　月　　日
紫波町長　　　　　殿
　
申請者
　
()
次のとおり許可に基づく権利を譲渡したいので、道路法施行細則第６条の規定により申請します。
許可年月日及び
許可番号	年　　　月　　　日　　　　　指令第　　　号	
占用の場所	路線名	町道　　　　　　　線	
	自　紫波町　　　　　　　字　　　　　番地先
至　紫波町　　　　　　　字　　　　　番地先	
譲渡しようとす
る権利の内容		
譲渡を必要とす
る理由又は原因		
譲渡予定年月日	年　　　月　　　日	
その他