様式第３号（第４条関係）

年　　月　　日　　
　　　紫波町長　鎌田　千市　様
申出者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　

年　月　日付けで納付していたスポーツ施設使用料について、紫波町スポーツ施設使用料規則第４条第１項の規定により下記のとおり還付を申し出ます。

記
１　還付申出の理由
　　令和８年５月22日に発生した停電の影響により、施設利用可能期間中に施設を利用で
きなかったため（還付対象者共通事項）

２　還付の対象となる使用日時及び使用施設等
(１)　使用日時　令和　年　月　日　から　令和　年　月　日　まで
(２)　使用施設　紫波町スポーツ交流施設「ワイズマンスポーツベース紫波」
１　トレーニングルーム　　２　ミーティングルーム
(３)　使用設備　ア　照明　　イ　設備（　　　　　　　　）　ウ　暖房

３　還付の方法（口座振込）
　　　　　振込先　　金融機関名　
　　　　　　　　　　口座名義人　
　　　　　　　　　　口座種別　　
　

４　関係書類（該当書類に☑してください。）
　　　□身分証明書の写し（免許証・学生証）
　　　□振込先が分かるもの（通帳やキャッシュカードの写し）
　　　□月間・年間利用券の写し
　　　□トレーニングルーム利用確認書
　　　□還付金代理受領委任状

【確認欄】
還付の対象となる使用日時及び使用施設等について、使用の事実がなかつたことを証明する。
　　　　　　　　年　　月　　日
証明者（施設管理人）　生涯学習課長