別紙
様式第２号（別表関係）
令和　　　年　　月　　日

紫波町長　鎌田　千市　様
所在地                             
団体名　　 　　　　　　　　　　　　

紫波町廃食用油回収促進事業エコビークーポン券交付申請書

紫波町廃食用油回収促進事業によりエコビークーポンの交付を受けたいので、紫波町エコビークーポン券の交付に関する規則第４条の規定により、関係書類を添えて、次のとおりエコビークーポン券の交付を申請します。

１　廃食用油回収量　　　　　　　　　　　　　　　　ℓ・・・（Ａ）
　　　※ 20ℓ単位で記入してください。
２　二酸化炭素排出削減量　　　　　　　　　　　　　kg・・・（Ｂ）
※（Ａ）×2.5kg（回収しリサイクルしたことによる二酸化炭素排出削減量：2.5kg/ℓ）
３　申請ポイント数　　　　　　　　　　　　　　　　ポイント
　※（Ｂ）×10ポイント（二酸化炭素排出削減量１kg当たり10ポイント）
４　添付書類　廃食用油引取業者が発行する受領書

（Ａ４）

　　　紫波エコｂｅｅクーポン券　　　　　　　　　　　　　　ポイント分を受領しました。

　　　　　　　　

　　　年　　　　月　　　　日

　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

（Ａ４）