様式第１号（別表関係）
年　　月　　日

紫波町長　鎌田　千市　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地及び名称並びに代表者の氏名
連絡先（電話番号）

紫波町間伐等促進対策事業エコビークーポン券交付申請書

紫波町間伐等促進対策事業によりエコクーポン券の交付を受けたいので、紫波町エコビークーポン券の交付に関する規則第４条の規定により、関係書類を添えて、次のとおりエコビークーポン券の交付を申請します。

１　間伐等の種別　　 　　   育成単層林整備（　人工造林　・　間伐　） 　特定間伐

２　事業地の所在地　 　     紫波町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　面積　　　　　　    　　　　　　　　　　　　　　ha・・・（Ａ）

４　二酸化炭素排出削減量　　　　　　　　　　　　　　㎏・・・（Ｂ）
※	（Ａ）×8,000㎏

５　申請ポイント数　　　　　　　　　　　　　　　　　ポイント
※	（Ｂ）×2.5ポイント

６　添付書類　森林環境保全整備事業申請書の写し

町税等納付状況確認	
　私の紫波町町税等納付状況を紫波町長が閲覧・確認することに同意します。
（氏名　　　　　　　　　　　　　）
※（　）内の氏名は自署してください。	
（Ａ４）