様式第１号（別表関係）
年　　月　　日

紫波町長　鎌田　千市　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
連絡先（電話番号）

紫波町太陽熱温水設備導入促進事業エコビークーポン券交付申請書

太陽熱温水設備導入促進事業によりエコビークーポン券の交付を受けたいので、紫波町エコビークーポン券の交付に関する規則第４条の規定により、関係書類を添えて、次のとおりエコビークーポン券の交付を申請します。
記

１　設置場所　　　　　　　　紫波町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　設置予定日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　設置する太陽熱温水設備の有効集熱面積
　　　　　　　　　　　　　㎡・・・（Ａ）

４　二酸化炭素排出削減量　　　　　　　　　　　　　kg・・・（Ｂ）
　　　※（Ａ）×4,000kg（設置後10年間で削減できる二酸化炭素排出量：4,000kg/㎡）

５　申請ポイント　（二酸化炭素排出削減量１kg当たり2.5ポイント）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ポイント
※（Ｂ）×2.5ポイント（1,000ポイント未満切捨て、上限60,000ポイント）
　　　６　添付書類
　　(１)　太陽熱温水設備の設置に要する費用の内訳、設置予定日及び設置する太陽熱温水設備の有効集熱面積が記載された書類
(２)　設備の設置前の状況が確認できるカラー写真

　私の紫波町町税等納付状況を紫波町長が閲覧・確認することに同意します。
（氏名　　　　　　　　　　　　　）
※（　）内の氏名は自署してください。	
（Ａ４）