様式第４号（別表関係）
年　　月　　日

紫波町長　鎌田　千市　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
連絡先（電話番号）

紫波町太陽熱温水設備導入促進事業エコビークーポン券交付請求書

年　　月　　日付け紫波町指令　第　　号でエコビークーポン券の交付の決定の通知があった紫波町太陽熱温水設備導入促進事業が完了したので、紫波町エコビークーポン券の交付に関する規則第11条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおりエコビークーポン券の交付を請求します。

記

１　エコビークーポン券交付決定ポイント　　　　　　　　　　ポイント

２　請求するエコビークーポン券のポイント　　　　　　　　　ポイント

３　添付書類
(１)　設備の設置に係る領収書の写し
(２)　設備の設置後の状況が確認できるカラー写真
(３)　設置後の太陽熱温水設備の有効集熱面積がわかる書類（領収書の写しに当該公称最大出力又は当該有効集熱面積が記載されている場合は、省略できる。）

（Ａ４）