様式第１号（別表関係）
令和　　年　　月　　日

紫波町長　鎌田　千市　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地及び名称並びに代表者の氏名
連絡先（電話番号）

紫波町木質バイオマス燃料ストーブ普及促進事業エコビークーポン券交付申請書

紫波町木質バイオマス燃料ストーブ普及促進事業によりエコビークーポン券の交付を受けたいので、紫波町エコビークーポン券の交付に関する規則第４条の規定により、関係書類を添えて、次のとおりエコビークーポン券の交付を申請します。
　設置場所　　　　　　　紫波町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　設置予定年月日　　　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　
３　設置する木質バイオマス燃料ストーブの台数
　　　　　　　　　　　　台・・・（A）
４　二酸化炭素排出削減量　　　　　　　　　　kg・・・（B）
　　　※（A）×12,500kg（設置後５年間で削減できる二酸化炭素排出量：12,500kg／台）
５　申請ポイント　　　　　　　　　　　　　　　　　ポイント
※（B）×1.6ポイント（二酸化炭素排出削減量１kg当たり1.6ポイント）
６　添付書類　設置に係る経費の内訳及び仕様が記載された書類（第２第３号に該当する場合は、保証期間を当該書類に記載すること。）

　私の紫波町町税等納付状況を紫波町長が閲覧・確認することに同意します。
（氏名　　　　　　　　　　　　　）
※（　）内の氏名は自署してください。	

（Ａ４）