様式第２号（別表関係）
令和　　年　　月　　日

紫波町長　鎌田　千市　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地及び名称並びに代表者の氏名
連絡先（電話番号）

紫波町木質バイオマス燃料ストーブ普及促進事業エコビークーポン券交付請求書

　令和　　年　　月　　日付け紫波町指令　第　　　号でエコビークーポン券の交付の決定の通知があった紫波町木質バイオマス燃料ストーブ普及促進事業が完了したので、紫波町エコビークーポン券の交付に関する規則第11条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおりエコビークーポン券の交付を請求します。

１　エコビークーポン券交付決定ポイント　　　　　　　　　　　ポイント

２　請求するエコビークーポン券のポイント　　　　　　　　　　ポイント

３　添付書類
(１)　設置に係る領収書の写し
(２)　設置後の状況が確認できるカラー写真
(３)　保証書の写し（第２第３号に該当させる場合に限る。）

（Ａ４）