様式第３号（別表関係）
年　　月　　日

紫波町長　鎌田　千市　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地及び名称並びに代表者の氏名
連絡先（電話番号）

町産木材利用住宅等建築奨励事業エコビークーポン券交付申請書

紫波町町産木材利用住宅等建築奨励事業によりエコビークーポン券の交付を受けたいので、紫波町エコビークーポン券の交付に関する規則第４条の規定により、関係書類を添えて、次のとおりエコビークーポン券の交付を申請します。

　１　町産木材使用量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎥・・・（A）
　　　※ 小数点以下は切り捨て

２　二酸化炭素排出削減量　　　　　　　　　　　　　　　　　㎏・・・（B）
※	（A）×900㎏

３　申請ポイント数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ポイント
※ 第５第１号に該当する場合　　（B）× 15ポイント
　　     第５第２号に該当する場合　　（B）× 10ポイント

４　添付書類　町産木材利用計画書

　私の紫波町町税等納付状況を紫波町長が閲覧・確認することに同意します。
（氏名　　　　　　　　　　　　　）
※（　）内の氏名は自署してください。	
（Ａ４）

様式第４号（別表関係）
　　年　　月　　日
紫波町長　熊　谷　　泉　様
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
町産木材利用計画書
１　建築場所　　　　紫波町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地内　
２　建築物の種類　　　　　　　　　　
３　予定工期
(１)　着工予定年月日　　　　　　年　　月　　日
　(２)　上棟予定年月日　　　　　　年　　月　　日
　(３)　竣工予定年月日　　　　　　年　　月　　日
４　町産木材の使用予定明細
№	木材の種類
（部位）	樹種	寸　　法	数量	材積(㎥)	構造材	備考	
			厚(mm)	幅(mm)	長(ｍ)	(本)	計			
１										
２										
３										
４										
５										
合　　計									
注意　構造部位の木材については「構造材」欄に○印をつけること。

５　町産木材以外の使用予定明細
№	木材の種類
（部位）	樹種	寸　　法	数量	材積(㎥)	構造材	備考	
			厚(mm)	幅(mm)	長(ｍ)	(本)	計			
１										
２										
合　　計									
注意　構造部位の木材については「構造材」欄に○印をつけること。
（Ａ４）
４　別紙
№	木材の種類
（部位）	樹種	寸　　法	数量	材積(㎥)	備考	
			厚(mm)	幅(mm)	長(ｍ)	(本)	計		
１									
２									
３									
４									
５									
６									
７									
８									
９									
10									
11									
12									
13									
14									
15									
16									
17									
18									
19									
20									
合　　計								
※構造部に係る個所には備考欄に○を記入してください。
５　別紙
№	木材の種類
（部位）	樹種	寸　　法	数量	材積(㎥)	備考	
			厚(mm)	幅(mm)	長(ｍ)	(本)	計		
１									
２									
３									
４									
５									
６									
合　　計								
※構造部に係る個所には備考欄に○を記入してください。
（Ａ４）