様式第５号（別表関係）

年　　月　　日

紫波町長　鎌田　千市　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地及び名称並びに代表者の氏名
連絡先（電話番号）

町産木材利用住宅等建築奨励事業エコビークーポン券交付請求書

　　　　年　　月　　日付け紫波町指令　第　　号でエコビークーポン券の交付の決定の通知があった紫波町町産木材利用住宅等建築奨励事業が完了したので、紫波町エコビークーポン券の交付に関する規則第11条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおりエコビークーポン券の交付を請求します。

１　エコビークーポン券交付決定ポイント　　　　　　　　　　　　　ポイント

２　請求するエコビークーポン券のポイント　　　　　　　　　　　　ポイント

３　添付書類
(１)　町産木材納入証明書
(２)　町産木材使用証明書
(３)　町産木材使用明細書

（Ａ４）
様式第６号（別表関係）

　　年　　月　　日

　紫波町長　熊　谷　　泉　様

（証明者）住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
法人にあっては、主たる事務所の
所在地及び名称並びに代表者の氏名
連絡先（電話番号）

町産木材納入証明書

　下記のとおり、町産木材を販売し、納入したことを証明します。

記

納　入　先	氏名又は
名称		
	住所又は
所在地		
納入材の内容	樹　種	
	
	納入量	

（Ａ４）

様式第７号（別表関係）

　　年　　月　　日

　紫波町長　熊　谷　　泉　様

（証明者）住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
法人にあっては、主たる事務所の
所在地及び名称並びに代表者の氏名
連絡先（電話番号）

町産木材使用証明書

　下記のとおり、町産木材を使用したことを証明します。

記
建築物の
概要	種　　　類		
	所　在　地		
	延べ面積		
使用した
木材の内容	仕　入　先	名　称：
所在地：	
	樹　　　種		
	使用部位

※○印を付けてください	通し柱　・　菅柱　･　間柱　・　梁　・　筋かい
桁　　・　束　　･　母屋　・　垂木・　野地板
土台　・　根太　･　大引　・　その他の構造材	
		鴨居　・　敷居　・　床柱　・　天井板
床板　・　腰板　・　建具　・その他造作木材	
	使　用　量	全　　体	①　町産木材使用量　　　　　　　　　　　　　　㎥
②　町産木材以外の木材使用量　　　　　　　　　㎥
③　使用量（①＋②） 　　　　　　　   　　　　㎥	
		構造に
係る部分	ⅰ　町産木材使用量　　　　　　　　　　　　　　㎥
ⅱ　町産木材以外の木材使用量　　　　　　　　　㎥
ⅲ　使用量（ⅰ＋ⅱ） 　　　　　　　   　　　　㎥	
	要　　　件	全　　体	町産木材の割合　　　①／③＝　　　　　％≧70％
町産木材の使用量　　①　　　　　　　　㎥≧４㎥	
		構造に
係る部分	町産木材の割合　　　ⅰ／ⅲ＝　　　　　％≧80％	
備考　町産木材使用明細書を添付してください。　　　　　　　　　　　　　　　
（Ａ４）

様式第８号（別表関係）

町　産　木　材　使　用　明　細　書
１　町産木材の使用明細
№	木材の種類
（部位）	樹種	寸　　法	数量	材積(㎥)	構造
部位	備考	
			厚(mm)	幅(mm)	長(ｍ)	(本)	計			
１										
２										
３										
４										
５										
６										
７										
８										
９										
10										
11										
12										
13										
14										
15										
16										
17										
18										
19										
20										
合　　計									
注意　構造部位の木材については「構造部位」に「○」印をつけること。
２　町産木材以外の使用明細
№	木材の種類
（部位）	樹種	寸　　法	数量	材積(㎥)	構造
部位	備考	
			厚(mm)	幅(mm)	長(ｍ)	(本)	計			
１										
２										
３										
４										
合　　計									
注意　構造部位の木材については「構造部位」に「○」印をつけること。
（Ａ４）