様式第１号（別表関係）
年　　月　　日

紫波町長　鎌田　千市　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
連絡先（電話番号）

紫波町家庭用燃料電池導入奨励事業エコビークーポン券交付申請書

紫波町家庭用燃料電池導入奨励事業によりエコビークーポン券の交付を受けたいので、紫波町エコビークーポン券の交付に関する規則の規定により、関係書類を添えて、次のとおりエコビークーポン券の交付を申請します。
記

１　設置場所　　　　　　　　紫波町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　設置予定日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　設置する家庭用燃料電池の台数
　　　　　　　　　　　　台・・・（A）

４　二酸化炭素排出削減量　　　　　　　　　　kg・・・（B）
　　　※（A）×6,000kg（設置後５年間で削減できる二酸化炭素排出量：6,000kg／台）

５　申請ポイント　　　　　　　　　　　　　　　　　ポイント
※（B）×10ポイント（二酸化炭素排出削減量１kg当たり10ポイント）

６　添付書類
(１)　家庭用燃料電池の設置に要する費用の内訳、設置予定日並びに燃料電池ユニット部及び給湯ユニット部の仕様が記載された書類
(２)　設備の設置前の状況が確認できるカラー写真

　私の紫波町町税等納付状況を紫波町長が閲覧・確認することに同意します。
（氏名　　　　　　　　　　　　　）
※（　）内の氏名は自署してください。	
（Ａ４）