０歳から高校生年齢までの方及び妊産婦を除く医療費助成事業の受給者が、医療機関に提出する給付申請書です。
(重)、(ひ)、(単)いずれも白い用紙に印刷してお使いいただけます。
 

医療費助成制度については、下記関連ページをご覧いただくか、町民課給付年金係までお問い合わせください。